Перейти к контенту
arriba-fitness.ru

arriba-fitness.ru

Медицинский портал

Если открылось кровотечение при инсульте

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Геморрагические осложнения после инсульта

Инсульт – тяжелое заболевание центральной нервной системы, в основе которого лежит острое нарушение мозгового кровообращения с развитием очагового некроза.

Разработка эффективного лечения – один из краеугольных камней современной медицины, так как заболевание характеризуется высоким уровнем летальности и инвалидизации. Ситуация осложняется еще и тем, что в наши дни инсульт поражает людей работоспособного возраста.

Острое нарушение мозгового кровообращения — бич современного общества


«Реанимация». Мужчина после инсульта

Лечение: основные моменты

Лечебная схема ишемических инсультов предусматривает применение ряда препаратов:

  • тромболитиков;
  • антикоагулянтов;
  • антиагрегантов;
  • ноотропных средств;
  • вазоактивных препаратов;
  • статинов.

Кроме того, активно используются средства для лечения сопутствующей патологии, самая частая из которых – артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.

Применение такого широкого ассортимента препаратов повышает риск развития побочных эффектов. Одно из самых частых нежелательных явлений, которое встречается у пациента после инсульта – кровотечения.

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Боль в затылке и инсульт
Массаж и упражнения при инсульте

Виды кровотечений

Кровотечения различают по анатомическому признаку и по отношению к внешней среде

Все кровотечения, которые имеют место у пациентов после инсульта, можно разделить на внешние и внутренние. По калибру пораженных сосудов они бывают:

  • капиллярные;
  • венозные;
  • артериальные.

Кроме того, кровотечения классифицируют по источнику – органу или системе, целостность сосудов которого нарушена. Чаще всего встречаются:


Кровотечение при миоме – как остановить?
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в том числе гингивальные (из полости рта) и геморроидальные (из геморроидальных узлов прямой кишки);

  • носовые кровотечения;
  • легочные кровотечения;
  • гематурия – кровотечение из мочевыводящей системы.
  • кровянистые выделения из половых путей у женщин.

Еще одной разновидностью кровотечений после ишемического инсульта является геморрагический инсульт.

Этиология

Риск кровотечений значительно возрастает при наличии сопутствующей патологии, которая сопровождается нарушением целостности тканей – язвенная болезнь, эрозивные гастриты, полипы, недавние оперативные вмешательства.

Тромболитическая терапия

Тромболизис – самое современное направление лечения ишемического инсульта. Его задача – растворить тромб, закупоривший сосуд и восстановить кровоток в пораженной области. Это дает возможность пациенту после инсульта полностью восстановиться. Применение тромболитической терапии показано в первые 3 часа после начала заболевания.


ИНСУЛЬТ - Всё, что нужно знать про инсульты головного мозга

Прямые и непрямые антикоагулянты назначаются с целью профилактики ранних тромбоэмболических осложнений. Они влияют на свертывающую систему крови, снижая склонность к образованию тромбов. Применение препаратов этих групп требует лабораторного контроля свертываемости крови.

Антиагреганты также препятствуют тромбообразованию, воздействуя на тромбоциты. Как правило, препараты этой группы применяются в течение длительного времени, часто – пожизненно.

Диагностика

Заподозрить кровотечение у пациента после инсульта можно на основании жалоб, данных осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Как правило, внешние кровотечения (носовые, из полости рта, гинекологические) диагностических трудностей не представляют.

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт по ишемическому типу это

Обнаружение крови в моче

Симптоматика внутренних геморрагических осложнений зависит от их выраженности. В легких случаях их можно установить только по изменениям в общеклиническом анализе крови – у пациента после инсульта отмечается гипохромная железодефицитная анемия. Наличие эритроцитов в моче свидетельствует о развитии гематурии. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта диагностируется путем определения скрытой крови в кале.

Пациент чувствует общую слабость, головокружение, замечает мелькание «мушек» перед глазами. Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом. Пульс учащается.


Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг

В зависимости от локализации поврежденных сосудов наблюдаются такие симптомы:

  • легочная патология – выделение пенистой алой мокроты изо рта;
  • пищевод – рвота кровью;
  • желудок – рвота «кофейной гущей», в тяжелых случаях – с примесью свежей крови;
  • кишечник – черный кал, свежая кровь вперемешку с калом;
  • геморроидальные узлы – выделение свежей крови из прямой кишки;
  • матка – кровянистые выделения из половых путей;
  • мочеполовая система – изменение цвета мочи.

Кровотечения имеют дифференциально-диагностические признаки

При кровоизлиянии в ЦНС наблюдается картина геморрагического инсульта. Иногда при носовом кровотечении кровь стекает по задней стенке глотки. В таких ситуациях создается впечатление, что поврежденный сосуд находится в полости рта.

Дополнительные диагностические методы

Чтобы уточнить источник осложнения у пациента после инсульта и оценить степень тяжести, применяются инструментальные методы обследования пациента – ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия. Обязательно проводится консультация смежных специалистов – ЛОР, гинеколог, уролог, пульмонолог, хирург.

Лечение и профилактика

Самое лучшее лечение геморрагических осложнений у пациентов после инсульта – профилактика. Перед началом тромболитической терапии исключают все абсолютные противопоказания – активное кровотечение, геморрагический инсульт на протяжении последних шести месяцев, крупные оперативные вмешательства, роды, тяжелые травмы. В этих случаях тромболизис проводить категорически не рекомендуется.


Спасение от инсульта. Здоровье.(24.07.2016)

Тромболитическая терапия имеет абсолютные и относительные противопоказания

Кроме того, определяют наличие относительных противопоказаний: подозрение на расслаивающую аневризму аорты, операции и травмы, внутренние кровотечения давностью больше месяца, цирроз печени, геморрагический диатез, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, беременность. В этих случаях запрет носит рекомендательный характер, а лечебная тактика определяется в индивидуальном порядке.

Если есть подозрение, что у пациента после инсульта возникло кровотечение, первым делом отменяют антикоагулянты. Так как в основе кровотечений лежит нарушение свертываемости крови и повышенная ломкость сосудов, назначают витамин С и РР в больших дозах. Если в качестве антикоагулянта использовался гепарин, применяют его антагонист – протамина сульфат. Для улучшения свертываемости крови используют викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости переливают свежезамороженную плазму, альбумины.

Похожие темы:
Можно ли было предотвратить инсульт
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт по ишемическому типу это

В заключение

Кровотечение у больного после инсульта – тяжелое осложнение, которое несет угрозу жизни и здоровью пациента. Тем не менее, необходимость антикоагулянтной терапии доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Ученые установили, что на один эпизод геморрагических осложнений приходится до двадцати предотвращенных инсультов. Если у пациента есть какие-то сомнения по поводу целесообразности лечения антикоагулянтами, единственное правильное решение – задать вопросы лечащему врачу. Он детально проинформирует об особенностях антикоагулянтной терапии, возможных осложнениях и их профилактике.

Рекомендуем к прочтению: Кровоизлияние в головной мозг: виды, проявления, причины и последствия

Понравилась статья? Поделись с друзьями!


Насколько опасно и как лечится кровоизлияние в мозг?

Оцените статью

Использованные источники: http://golovalab.ru/insulto/simptomy/krovotechenie-pri-i-posle-insulta.html

И.С.Явелов
Кафедра клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова

В статье рассматриваются подходы к снижению риска кровотечений при использовании антитромботических препаратов: ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и пероральных антикоагулянтов.
Ключевые слова: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, пероральные антикоагулянты, кровотечение.


Bleeding during prolonged use of antithrombotic drugs: how to reduce the risk?
I.S.Yavelov
Department of Clinical Pharmacology, N.I.Pirogov RNRMU

The article describes different approaches to reduction on bleeding risks in patients prescribed to long-term intake of antithrombotic drugs, such as acetylsalicylic acid, clopidogrel, and oral anticoagulants.
Keywords: acetylsalicylic acid, clopidogrel, and oral anticoagulants, bleeding.

Сведения об авторе:

Явелов Игорь Семенович – д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова


Инсульт -- Первая помощь при инсульте -- Проект +1

Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений невозможна без применения антитромботических лекарственных средств. При этом для достижения наилучшего результата часто требуется достаточно выраженное угнетение функциональной активности тромбоцитов и/или свертывающей системы крови, что приводит к возрастанию опасности кровотечений. В итоге при выборе необходимого антитромботического лечения на практике зачастую возникают серьезные затруднения, поскольку риск неблагоприятного течения заболевания при недостаточно активном лечении тромбоэмболических осложнений нередко сопоставим с риском клинически значимых кровотечений, столь же неблагоприятно влияющих на прогноз. Последнее может быть обусловлено как последствиями самого кровотечения, так и отказом от дальнейшего применения необходимого медикаментозного лечения (антитромботических препаратов и других лекарственных средств, положительно влияющих на прогноз) (рис. 1). В подобной ситуации чтобы обеспечить оптимальное соотношение пользы и риска у конкретного больного следует учитывать следующие обстоятельства.
1. В типичных случаях соотношение пользы и риска антитромботического лечения достаточно хорошо охарактеризовано и для широкого применения на практике рекомендованы подходы, положительный эффект которых существенно превышает возможность возникновения и ожидаемые неблагоприятные последствия геморрагических осложнений.
2. Чем выше опасность тромбоэмболических осложнений и их неблагоприятных последствий у конкретного больного, тем больше оснований сохранить активное антитромботическое лечение, несмотря на повышенный риск кровотечений. В настоящее время не существует строгих указаний, при какой степени риска кровотечений (оцененного, например, с использованием распространенных шкал стратификации риска) следует отказаться от надлежащей антитромботической терапии (пожертвовать эффективностью в пользу безопасности). Тем не менее, применение таких шкал крайне полезно для поиска обратимых предрасполагающих факторов и выявления больных с диспропорционально высоким риском кровотечений.
3. Для уменьшения опасности кровотечений следует искать и устранять все обратимые предрасполагающие факторы, использовать более безопасные лекарственные средства и/или режимы их дозирования, а также в ряде случаев предпринимать дополнительные меры воздействия на потенциальные источники кровотечения.
В данном сообщении рассматриваются подходы, обеспечивающие снижение частоты кровотечений при длительном использовании антитромботических лекарственных средств. Вопросы соотношения пользы и риска, а также основания для принятия решения об отказе от наиболее эффективных режимов антитромботической терапии из-за неприемлемо высокой опасности спровоцировать клинически важное кровотечение обсуждаться не будут.

Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (АСК). Наиболее частым осложнением при применении АСК являются кровотечения, в основном желудочно-кишечные. В целом частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом АСК, невысока (до 2 случаев на каждую 1000 леченных в год) [1]. Однако при наличии предрасполагающих факторов (пожилой возраст, курение, диспепсия, не осложненная и особенно осложненная язва, одновременное использование нестероидных противовоспалительных средств) риск подобных осложнений заметно возрастает [2–4]. Соответственно, защита желудка – насущная задача при длительном приеме АСК.
Известно, что частота крупных кровотечений связана с дозой АСК – она наименьшая при применении низких доз и растет по мере их увеличения [5]. Поскольку клиническая эффективность АСК не зависит от дозы [6], для уменьшения риска кровотечений рекомендуют использовать минимальные эффективные дозы этого лекарственного средства. Однако полностью устранить геморрагические осложнения за счет уменьшения дозы АСК нельзя: даже при использовании минимальных эффективных доз риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается в два-четыре раза, что сопряжено с основным фармакологическим действием АСК (угнетение циклооксигеназы и нарушение заживления слизистой оболочки желудка) [2, 7]. Поэтому необходимы дополнительные меры по защите желудка. Наиболее действенным из них является применение ингибиторов протонного насоса. Так, в трех небольших контролируемых исследованиях у больных с состоявшимся язвенным кровотечением, возникшим на фоне приема АСК, было показано, что возобновление приема АСК в низкой дозе (80–100 мг/сут) в сочетании с эзомепразолом (20 мг 1–2 раза/сут) или лансопразолом (30 мг/сут) достаточно безопасно: повторные кровотечения в ближайшие 1–2 года отмечались в единичных случаях [8–10]. При этом обязательным условием возобновления использования АСК являлось заживление язвы, подтвержденное при гастроскопии (противоязвенное лечение как минимум 6–8 нед с обязательной эрадикацией Helicobacter pylori).
На практике частота повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при использовании АСК может быть достаточно высокой. Так, по данным исследования FAMOUS, у 404 больных за 3 мес регулярного приема АСК (более в 90% случаев в дозе 75 мг/сут) язвы желудка выявлены при гастроскопии у 15% больных, язвы в двенадцатиперстной кишке – у 8,5%, а эрозивный эзофагит – у 19% [11]. Очевидно, это во многом обусловлено частым наличием факторов риска возникновения подобных осложнений – исходно курили почти четверть больных, алкоголь употребляли 70%, изжога исходно отмечалась у 30%, боль в эпигастрии почти у 20%, при гастроскопии эрозии слизистой оболочки, а также наличие H. pylori отмечались практически у каждого третьего пациента.
Эти и другие факты стали основой для рекомендации при приеме АСК у больных с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений широко использовать ингибиторы протонного насоса (рис. 2) [2]. Отмечают также, что в данной ситуации могут быть полезными H2-блокаторы и даже антациды. Однако действенность антацидов здесь не очевидна, а H2-блокаторы уступают по эффективности ингибиторам протонного насоса.
Очевидно, дополнительную пользу может принести применение особых лекарственных форм АСК (содержащих магния гидроксид или покрытых кишечнорастворимой оболочкой) [12–17]. Хотя нет свидетельств, что препараты такого рода способствуют снижению частоты кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного такта, при повторных гастроскопиях показано, что они реже провоцируют возникновение повреждения слизистой оболочки желудка как начального этапа язвообразования. Отмечено также более редкое возникновение различных проявлений диспепсии, что может способствовать увеличению приверженности к лечению. Кроме того, преимущество данного подхода состоит в отсутствии необходимости приема дополнительных лекарственных средств.
Таким образом, защита желудка у больных, принимающих АСК, особенно актуальная в случаях, когда имеются факторы риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, представляет собой комплексную задачу, включающую применение минимальных эффективных доз препарата, использование особых лекарственных форм, а также добавление ингибиторов протонного насоса у больных с повышенным риском кровотечения.
Ожидаемая частота внутричерепных кровотечений при использовании АСК незначительна (менее 1 случая на каждую 1000 леченных в год) [1]. Однако она может быть выше у пожилых, при наличии артериальной гипертензии, а также у больных с цереброваскулярным заболеванием. В настоящее время представляется, что наиболее действенный способ профилактики внутричерепных кровотечений – поддержание нормального артериального давления [18]. Кроме того, можно ожидать, что определенную пользу способно принести применение более низких доз АСК [5].
Клопидогрел. Достаточно крупных клинических исследований по сопоставлению низких доз АСК и клопидогрела не проводилось. В эпидемиологическом исследовании A.Lanas и соавт. риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне клопидогрела и АСК в дозе 100 мг/сут увеличивался в равной степени [19]. По данным национального регистра Дании, у больных с фибрилляцией предсердий риск кровотечений при монотерапии клопидогрелом и монотерапии АСК существенно не различался [20]. Причиной подобных находок считают угнетение заживления слизистой оболочки желудка из-за дефицита про-ангиогенных факторов роста, выделяемых тромбоцитами, в ответ на угнетение их функции клопидогрелом [2]. Соответственно, при монотерапии клопидогрелом у больных с соответствующими факторами риска разумно придерживаться подходов, разработанных для АСК.
Сочетание АСК и клопидогрела приводит к увеличению риска кровотечений. По данным исследования CURE, при добавлении к АСК клопидогрела в среднем на 9 мес относительный риск (ОР) крупных кровотечений увеличился на 38% (10 на каждую 1000 леченных; р=0,001), в основном за счет желудочно-кишечных [21]. Аналогичный результат был получен в исследованиях CHARISMA при медиане наблюдения 28 мес (увеличение ОР на 25%; p=0,09) и ACTIVE A при медиане наблюдения 3,6 лет (увеличение ОР на 57%; p Тикагрелор. Сведений об эффективности и безопасности монотерапии тикагрелором нет. В крупном контролируемом исследовании PLATO на фоне сочетания АСК с тикагрелором по сравнению с сочетанием АСК с клопидогрелом ОР крупных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования, за 1 год повысился на 19% (на 7 случаев на каждую 1000 леченных; р=0,03) [27]. Роль ингибиторов протонного насоса при сочетании АСК с тикагрелором пока остается неясной.

Пероральные антикоагулянты
Антагонисты витамина К (АВК). По данным метаанализа результатов 6 плацебо-контролируемых исследований у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, частота внутричерепных кровотечений составляла 0,3% в год при использовании АВК против 0,1% в год у получавших плацебо, а частота крупных внечерепных кровотечений – 0,9 и 0,6% в год соответственно [28]. В исследованиях, выполненных на аналогичном контингенте больных в последние годы, частота крупных кровотечений на варфарине составляла 2,21–3,4% в год, внутричерепных – 0,74–1,18% в год, геморрагического инсульта – 0,36–0,70% в год [39–31]. При метаанализе 33 исследований по длительному лечению и вторичной профилактике тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии частота крупных кровотечений на фоне использования АВК составляла 2,74% в год, внутричерепных – 0,65% в год [32]. В дальнейшем было подсчитано, что ожидаемая частота крупных кровотечений, связанных с длительным использованием антикоагулянтов, в данной клинической ситуации составляет 0,5% в год у больных без предрасполагающих факторов и может превышать 4% в год при наличии многочисленных факторов риска [33].
Помимо наличия у больного предрасполагающих факторов, частота крупных кровотечений во многом зависит от особенностей использования варфарина (и других АВК).
1. Крайне важны целевые значения Международного нормализованного отношения (МНО). Так, ОР внутричерепных кровотечений при значениях МНО 3,5–4,0 достоверно возрастет в 4,6 раза, а при более высоких значениях МНО – в 8,8 раз (у пожилых – в 19,3 раза) [34].
2. Не меньшее значение имеет показатель качества лечения АВК – время нахождения МНО в границах терапевтического диапазона. При объединенном анализе исследований SPORTIF III и IV частота крупных кровотечений в случаях, когда МНО находилось в границах терапевтического диапазона 3. Особенно опасен период подбора дозы АВК, когда возможны существенные колебания МНО в ту или иную сторону. Этот уязвимый период может продолжаться вплоть до 3 мес от начала лечения. Так, у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, ранее не принимавших АВК, в первые 3 мес после начала подбора дозы частота крупных кровотечений была выше, чем при использовании антиагрегантов (сочетания АСК с клопидогрелом) [37]. Согласно данным метаанализа 33 исследований, в первые 3 мес лечения тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии частота крупных кровотечений на фоне использования АВК составляла 2,06%, внутричерепных – 1,48% [32]. По другим данным, ожидаемая частота крупных кровотечений в этот период времени составляет 1% у больных без предрасполагающих факторов и 8% при наличии многочисленных факторов риска [33]. Аналогичная закономерность отмечена и при начале использования варфарина в коагуляционной клинике, при этом особенно уязвимыми оказались больные старше 80 лет [38]. Таким образом, частота серьезных кровотечений в первые 3 мес после начала лечения АВК как минимум сопоставима с ежегодной частотой подобных осложнений в дальнейшем. Очевидно, помимо уточнения оптимальной дозы, не последнюю роль здесь играет и формирование у больного навыков и привычек, необходимых для поддержания стабильного эффекта при использовании АВК. Один из способов избежать длительной чрезмерной антикоагуляции в начале подбора дозы варфарина – использовать низкие начальные дозы препарата (до 5 мг) при ожидаемой повышенной чувствительности к нему, среди которых: высокий риск кровотечений, старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность, болезни печени, недавняя крупная операции, прием препаратов, повышающих чувствительность к варфарину (в частности, амиодарона), а также неизвестная генетическая чувствительность.
4. Стабильный уровень антикоагуляции удается лучше поддерживать при использовании длительно действующих препаратов. Так, при сопоставлении 1-годового применения варфарина и аценокумарола у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, первый обеспечивал менее выраженные колебания МНО [39]. При этом неприемлемо высоким (более 4,0) МНО было существенно реже (11,4 и 48,6% соответственно; р=0,013).
5. Появляются свидетельства нежелательности замены одного препарата варфарина на другой. Так, при ретроспективном анализе базы данных страховых компаний в США (37756 больных с впервые выявленной фибрилляцией предсердий) оказалось, что по сравнению с продолжающейся выпиской рецептов на варфарин одного производителя (оригинального или генерика) любая смена препарата (оригинального на генерик, генерика на оригинальный или генерика на генерик) сопровождалась увеличением риска как геморрагических, так и тромботических осложнений [40]. Это было особенно заметно у лиц с более тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рис. 3). Характерно, что риск тромботических осложнений у больных, которым за анализируемый период выписывали только оригинальный препарат, оказался ниже, чем при использовании генериков (в РФ оригинальным препаратом варфарина с многолетней историей является Варфарин Никомед). Можно предположить, что, по меньшей мере, дозы препаратов варфарина различных производителей, необходимые для поддержания стабильного МНО у конкретного больного, различаются. Поэтому при смене препарата (производителя) варфарина в процессе лечения может потребоваться повторение цикла подбора дозы. Кроме того, бесконтрольная замена одного препарата варфарина на другой (в том числе «механическая» на уровне аптеки) представляется крайне нежелательной.
Таким образом, уменьшить частоту серьезных кровотечений при применении АВК можно за счет строгого поддержания МНО в границах терапевтического диапазона, повышенного внимания к больным в период подбора дозы, а также исключения бесконтрольной смены препарата варфарина в процессе лечения.
Новые пероральные антикоагулянты. При изучении новых пероральных антикоагулянтов у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий оказалось, что частота геморрагического инсульта и внутричерепных кровотечений при применении апиксабана, дабигатрана этексилата и ривароксабана достоверно ниже, чем у больных, получавших варфарин (снижение ОР на 33–74%) [30–32]. Кроме того, при использовании апиксабана и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки отмечалась более низкая частота крупных кровотечений, при использовании дабигатрана была ниже частота угрожающих жизни, а ривароксабана – смертельных кровотечений и кровотечений в критическую анатомическую область. С другой стороны, в группах дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки и ривароксабана чаще возникали крупные желудочно-кишечные кровотечения (увеличение ОР на 50 и 46% соответственно). Отсутствие прямого сопоставления не позволяет с определенностью судить о сравнительной безопасности новых пероральных антикоагулянтов, однако очевидно, что у каждого из них есть преимущества в безопасности перед АВК. Вместе с тем, помимо несомненных достоинств у препаратов этой группы имеются особенности, потенциально способные ограничить их применение у ряда категорий больных с фибрилляцией предсердий, по крайней мере, на начальных этапах их практического использования (таблица).

Литература
1. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancetю 2009; 373: 1849–1860.
2. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008; 118: 1894–1909.
3. Lanas A., Garcıa-Rodrıguez L.A., Arroyo M.T. et al., on behalf of the Investigators of the Asociacion Espanola deGastroenterologıa (AEG). Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006; 55: 1731–1738.
4. Patrono C., Garcia Rodriguez L. A., Landolfi R., Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005; 353: 2373–2383.
5. Serebruany V.L., Steinhubl S.R., Berger P.B. et al. Analysis of risk of bleeding complication after different doses of aspirin in 192036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005; 95: 1218–1222.
6. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta­analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324: 71–86.
7. Diener H.C., Cunha L., Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study: II. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1–13.
8. Chuen K., Lam H.K., Chu R.M. et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med. 2002; 346: 2033–2038.
9. Chan F.K., Ching J.Y., Hung L.C., et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005; 352: 238–244.
10. Lai K.C., Chu K.M., Hui W.M. et al. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 860–865.
11. Taha A.S., McCloskey C., Prasad R., Bezlyak V. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374: 119–125.
12. Kelly J.P, Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet. 1996; 348: 1413–1416.
13. Derry S., Loke Y.K. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta­analysis. BMJ. 2000; 321: 1183–1187.
14. Walker J., Robinson J., Stewart J., Jacob S. Does enteric-coated aspirin result in a lower incidence of gastrointestinal complications compared to normal aspirin? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2007; 6: 519–522.
15. de Abajo F.J., Garcia Rodriguez L.A. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations. BMC Clin Pharmacol. 2001; 1: 1.
16. Баркаган 3. С., Котовщикова Е. Ф. Сравнительный анализ основных и побочных эффектов различных форм ацетилсалициловой кислоты. Клин. фармакол. тер. 2004; 13 (3): 40–43.
17. Пак Л.С., Чудаков С.Ю. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения препаратов АСК у пациентов с ИБС. Доктор Ру. 2008; 3; 20–24.
18. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G. et al., for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998; 351: 1755–1762.
19. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Arroyo M.T., et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006; 55: 1731–1738.
20. Hansen M.L., Sørensen R., Clausen M.T., et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433–1441.
21. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without SТ-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345: 494–502.
22. Bhatt D.L., Fox K.A.A., Hacke W. et al., for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354: 1706–1717.
23. The ACTIVE Investigators. Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med. 2009; 360: 10.1056/NEJMoa0901301.
24. Bhatt D.L., Cryer B.L., Contant C.F. et al., for the COGENT Investigators. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2010: 10.1056/NEJMoa1007964.
25. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. JACC. 2010; 56: doi:10.1016/j.jacc.2010.09.010.
26. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2012; 654–690.
27. Wallentin L., Becker R., Budaj A. et al., for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
28. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999; 131: 492–501.
29. Connolly S.J., Connolly S.J., Ezekowitz M.D. et al., for the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–1351.
30. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al., for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 883–891.
31. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992.
32. Kearon C. Long-Term Management of Patients After Venous Thromboembolism. Circulation. 2004; 110[suppl I]: I–10–I–18.
33. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: A merican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: e419S–e494S.
34. Hart R.G., Tonarelli S.B., Pearce L.A. Avoiding Central nervous system bleeding during antithrombotic therapy. Recent Data and Ideas. Stroke. 2005; 36: 1588–1593.
35. White H.D., Gruber M., Feyzi J. et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control. Results From SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007; 167: 239–245.
36. Heneghan C., Alonso-Coello P., Garcia-Alamino J.M. et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367: 404–411.
37. The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 367: 1903–1912.
38. Hylek E.M., Evans-Molina C., Shea C. et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007; 115; 2689–2696.
39. Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Атауллаханова Д. М. Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией. Клиническая медицина. 2005; 1: 24–27.
40. Ghate S.R, Biskupiak J.E, Ye X. et al. Hemorrhagic and Thrombotic Events Associated with Generic Substitution of Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation: A Retrospective Analysis. Ann Pharmacother. 2011; 45: 701–712.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/221/

Есть ли жизнь после инсульта?



Можно ли избежать рецидива? Каковы признаки инсульта? Как правильно принимать лекарства? Ответы на эти и другие вопросы можно узнать в “Школе здоровья”. Занятия для людей, перенесших инсульт, проходят в первых числах каждого месяца в областном госпитале инвалидов Отечественной войны. Организовали обучающие семинары сотрудники Гомельского медицинского университета: доцент кафедры неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук Наталья ГАЛИНОВСКАЯ и ассистент кафедры Наталья УСОВА.
 

Как происходит?

В обиходе инсультом часто называют разные виды нарушения мозгового кровообращения. Однако болезнь может развиваться по различным сценариям. Инфаркт головного мозга — закупорка сосуда тромбом. Чаще всего наступает после сна (ночного или дневного). Человек просыпается с ощущением, что у него не работает рука или нога. Не может говорить или онемела какая-либо часть тела. К сожалению, многие пациенты ждут, что всё само пройдет. Думают: перекосило лицо, наверное, просквозило. Отнялась рука, значит, отлежал. Также отмечаются случаи расслоения (диссекции) сосудов. Когда кровь идет не по обычному току, а в расслоившиеся полости. Инфаркт голов­ного мозга нередко развивается у любителей жирной, калорийной пищи. Внутримозговое кровоизлияние происходит, когда кровеносный сосуд рвется. Предпосылками всегда служит какое-то напряжение: умственное, эмоцио­нальное или физическое. Чаще бывает у людей более молодого возраста, а также гипертоников. Обычно кровоизлияние происходит днем. Возникает резчайшая головная боль, появляются тошнота, рвота, краснеет лицо, могут быть повышение температуры, потеря сознания. Аневризма — врожденная патология сосудов головного мозга. Когда их диаметр увеличивается, постепенно образуется мешок. Из-за ослабления стенок сосуды разрываются, происходит обширное кровоизлияние. Зона инсульта формируется быстро, за 3 — 8 минут. Больного в клинику желательно доставить в течение часа, в крайнем случае — трех. Это повышает его шансы выжить, остаться здоровым. Промедление приводит к летальному исходу либо к тому, что появившиеся симптомы становятся необратимы. К примеру, одна пациентка приехала в госпиталь только через 12 часов после мозгового инфаркта. Родственники не смогли разбудить бабушку утром, но не стали вызывать скорую помощь. К врачам обратились только под вечер. Женщину спасли, однако вернуть ей речь, подвижность правых руки и ноги было уже невозможно.  

Помощь по этапу

Все пациенты с инсультами из Гомеля и Гомельского района во вторник, четверг, воскресенье направляются в областной госпиталь. В понедельник, среду и пятницу — в городскую больницу № 3, в субботу — в сельмашевскую больницу, рассказала заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГГМУ, доктор медицинских наук Валентина ЛАТЫШЕВА. К слову, в госпиталь за сутки поступает около 15 пациентов, бывает и до 35 человек. Все проходят компьютерную томо­графию. Обследование помогает врачам поставить точный диагноз (кровоизлияние или инфаркт). Тяжелые пациенты направляются в реанимационное отделение. Один из новейших методов лечения — тромболизис. При инфаркте головного мозга (не позднее трех часов от начала острейшего периода) пациенту вводится специальный препарат, способствующий разжижению затромбированной бляшки. Однако лекарство дорогостоящее, к тому же имеется ряд показаний и противопоказаний (например, возраст, риск развития кровоизлияния). За всё время на Гомельщине проведено только четыре случая тромболизиса, все успешно. Когда состояние больного стабилизируется, он поступает в бокс интенсивной терапии, затем в общее сосудисто-неврологическое отделение. Для скорейшего выздоровления назначаются массаж и лечебная физкультура. Кстати, нигде в мире нет такого длительного пребывания в отделении ранней медицинской реабилитации для постинсультных больных (3 — 4 недели). Чтобы как можно быстрее восстановить трудоспособность пациентов, их направляют в госпиталь на вторичный курс реабилитации. Аналогов неврологическому реабилитационному отделению на Гомельщине нет. Поэтому сюда принимаются жители со всей области. 60 мест никогда не пустуют, даже имеется лист ожидания.  

Что делать?

В клинике с первых минут за жизнь больного борются доктора. Но это не значит, что за его будущее ответственны только специалисты. Неоценимую помощь вносят родственники. К сожалению, у медперсонала не всегда хватает сил на огромное число пациентов (70 человек), находящихся в инсультном отделении. Начиная с первых суток, пациент должен лежать правильно. Онемевшие рука и нога не должны свисать с кровати, иначе у человека могут появиться осложнения. Основная задача родственников — ворочать больного каждые два часа, следить, чтобы на онемевшие конечности не давили другие. Родных просят протирать кожу на парализованной половине тела пациента, следить за его питанием, пьет ли он достаточное количество жидкости. Важно правильно пользоваться противопролежневыми матрацами и как можно раньше прикроватным туалетом. Восстанавливать движение пациента, присаживать его на постели следует начинать довольно рано. При инфаркте мозга — с пятого дня, при кровоизлиянии через неделю (под контролем лечащего доктора). Пациенты с аневризмой 21 день соблюдают постельный режим. На 10-й день рекомендуется ставить больного на ноги возле кровати. Важно, чтобы он самостоятельно пытался двигать онемевшими конечностями. Врачи, конечно, могут научить людей жить с дефектом, оставшимся после инсульта, подчеркивает невролог. Но многое зависит от самого пациента: его желания быстрее выздороветь, вернуться в семью, на работу.  

Не допустите повтора!

Очаг умершей ткани никакими лекарствами и процедурами не восстановишь. Однако можно научить выполнять его функции другие зоны мозга. Реабилитация обычно длится от полугода до двух. Речь восстанавливается в течение трех лет, отмечает Наталья Галиновская. К сожалению, количество инсультов как в области, так и стране очень велико. Ежегодно в Беларуси в результате мозгового кровоизлияния 10 — 12 тысяч жителей становятся инвалидами. Практически половина пациентов не могут полностью восстановить здоровье. И только 10% возвращаются к прежней жизни. Мало того, погрешности в питании, приеме лекарств, физической нагрузке, общении и семейных отношениях зачастую приводят к рецидиву. В группе риска злоупотребляющие алкоголем, курильщики и наркопо­требители. Для людей, переживших инсульт, очень важно постоянно контролировать свое артериальное давление (измерять его несколько раз в день), правильно принимать лекарства. Так, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) рекомендуется пить в течение длительного времени (годами). Ежедневно на ночь принимать по одной таблетке 75 мг в защищенной оболочке (чтобы лекарство растворилось в кишечнике, а не в желудке). Препараты этой группы разжижают кровь, способствуют профилактике образования тромбов. Также нельзя пренебрегать лекарствами, контролирующими артериальное давление. Для людей в возрасте допускается уровень АД не выше 150/90. Важно соблюдать низкокалорийную диету, недосаливать пищу, поскольку соль способствует повышению давления.  

Мы — обуза для общества

В практической части семинара каждый желающий мог обратиться к специалистам. Прозвучал вопрос: “Одновременно принимал цитрамон от давления и аспирин для профилактики. Открылось сильное кровотечение, едва остановили. Почему так вышло?” По словам Натальи Галиновской, данные препараты — одной группы, разжижают кровь. Поэтому принимать их совместно длительное время нельзя. Пожилой мужчина обратился к доктору со слезами в голосе. Рассказал, что прибывшие на вызов медики скорой помощи не смогли распознать инсульт. “Языком пошевелить не могу, а меня спрашивают: сколько ты выпил? Хотя пять лет не употребляю спиртного”. Другой участник семинара с сожалением отметил, что пациенты-инсультники — обуза для общества. С благодарностью к организаторам “Школы здоровья” обратилась женщина, при этом подчеркнув: “Если бы я услышала о признаках инсульта шесть лет назад, сегодня мой муж не был парализован”. Прозвучала мысль, что полезные уроки необходимо транслировать по ТВ. Важная информация поможет спасти жизнь ближнему, а то и просто незнакомому человеку.  

Простой тест спасет жизнь

Диагностику затрудняет то, что инсульт не болит, его можно принять за резкий скачок давления. Поэтому серьезность ситуации часто недооценивают как окружающие, так и сам человек. “Не мог предположить, что со мною такое случится, — говорят люди, перенесшие мозговую “катастрофу”. — Это было словно удар, голово­кружение, всё поплыло…” Первые признаки инсульта должен знать каждый:
  • изменение сознания,
  • перекос лица, нарушение речи,
  • онемение правой или левой половины тела.
Чтобы распознать инсульт, предложите больному простой тест. Попросите его:
  • улыбнуться,
  • вытянуть и удерживать перед собой две руки,
  • ответить на простой вопрос (назвать свое имя, день недели).
Должно насторожить, если при улыбке половина рта неподвижна или уголок губ опущен. Тревожный признак, если одна из вытянутых рук опускается. Сигнализируют об инсульте измененная, затрудненная речь или то, что человек вас не понимает. Если наблюдается хоть один признак, срочно вызывайте скорую помощь.       Здоровье

Использованные источники: https://gp.by/novosti/zdorove/news22440.html

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
arriba-fitness.ru

Комментарии закрыты.