Перейти к контенту
arriba-fitness.ru

arriba-fitness.ru

Медицинский портал

Инсульт приложение к журналу неврология

Рубрика: ИнсультаАвтор:

В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. БодыховНИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ, МоскваВведение
В связи со значительной частотой развития, высоким процентом инвалидизации и смертности проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек, а в России – более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в большинстве стран инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения, в России – 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения [1].
Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного [2]. В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных с инсультом, необходимо наличие палаты (блока) интенсивной терапии с возможностью круглосуточного выполнения КТ-исследования, ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковых сосудистых исследований.
Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3-6 часов от появления первых признаков инсульта (период «терапевтического окна»).Базисная терапия инсульта
Базисная терапия (БТ) инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза и включает мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, SaO2, температура тела, гликемия) в первые, как минимум, 48 часов от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отёка мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями.
Базисная терапия является фундаментом, обеспечивающим эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.
В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи этим все мероприятия БТ должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.Артериальное давление
Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится одним из основных факторов, способствующим скорейшему восстановлению нарушенных функций.
В первую неделю инсульта, а также при ухудшении состояния больного, связанном с нарастанием отёка мозга или прогредиентным течением атеротромботического инсульта, рутинное снижение АД является недопустимым. Оптимальным артериальным давлением для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, является 170-190/80-90 мм рт. ст., а для больных без артериальной гипертензии в анамнезе – 150-170/80-90 мм рт. ст. Исключение составляют случаи проведения тромболитической терапии, сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД, которое в этих ситуациях не должно превышать 185 и/или 105 мм рт. ст. [2].
При необходимости повышения АД следует учитывать, что его величина является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объёма сердца. Последний показатель напрямую зависит от объёма внутрисосудистой жидкости, поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до цифр, превышающих обычные для больного значения АД на 15-20 %. В случае необходимости снижения АД следует избегать резкого падения гемодинамики, в связи с чем недопустимо сублингвальное назначение нифедипина [2], а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.Водно-электролитный обмен
Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отёка мозга возможно поддержание отрицательного водного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.
При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Введение жидкости должно быть наиболее физиологичным и при адекватном состоянии больного может быть только пероральным (это касается, прежде всего, больных, находящихся в ясном сознании, без афатических нарушений и расстройств глотания, способных контролировать свой водный баланс). Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных препаратов.
Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом является 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмоляльные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отёка мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии.Обмен глюкозы
Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной (в силу драматического изменения состояния больного), то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови от 10 ммоль/л и выше. Однако уровень глюкозы крови от 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе.
Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулинов короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.Дыхание
В течение первых 48 часов всем пациентам с инсультом необходимо постоянное или периодическое транскутанное определение SaO2. Показания для дальнейшего измерения этого и других показателей кислородного статуса определяются индивидуально и зависят от наличия общемозговых симптомов, проходимости дыхательных путей, нарушения газообмена в лёгких, состояния газотранспортной функции крови.
Рутинное использование нормо- или гипербарической оксигенотерапии больным с инсультом не показано. Однако при SaO2 менее 92 % проведение оксигенотерапии необходимо (начальная скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин). Параллельно с этим необходим забор артериальной крови для определения газового состава и КЩС, а также поиск причин развития десатурации. При постепенном снижении SaO2 целесообразнее не ждать предельно допустимых значений, а немедленно приступить к поиску причин нарастающей десатурации.
У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространённой причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому, параллельно с подачей кислорода необходимо выполнение тройного приёма на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперёд, открывание рта) или его элементов. Хорошей альтернативой этому приёму служит введение носо- или ротоглоточного воздуховода.
У всех пациентов со снижением уровня сознания (не выше 8 баллов по Шкале комы Глазго) показана интубация трахеи, кроме того, интубация показана при аспирации или высоком её риске как в случае неукротимой рвоты, так и в случае выраженного бульбарного или псевдобульбарного синдромов. Решение вопроса о необходимости ИВЛ необходимо принимать исходя из основных общереанимационных положений. Прогноз для пациентов с инсультом, подвергшихся интубации, не всегда неблагоприятный.Температура тела
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °С. Особенно жёстко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход [3].
Возможно применение НПВП (парацетамол), а также физических методов снижения температуры (лёд на магистральные сосуды и область печени, оборачивание холодной простынёй, растирание спиртом, применение специальных установок и др.). Наиболее перспективным методом гипотермии является разрабатываемая в настоящее время методика эндоваскулярной гипотермии.
Несмотря на значимое влияние гипертермии на течение и исход инсульта, профилактическое назначение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов является недопустимым. Необоснованное применение антибиотиков приводит к подавлению роста чувствительных к ним микроорганизмов и, следовательно, размножению резистентных. Возникновение в этих условиях инфекционного поражения органа приводит к закономерной неэффективности вводимых профилактически антибактериальных препаратов и, таким образом, диктует выбор других, как правило, более дорогих, антибиотиков.
Большое значение в преодолении антибиотикорезистентности имеет не только адекватный выбор препаратов для стартовой эмпирической терапии, но и кратность их введения. Так, эффективность β-лактамных антибиотиков зависит, прежде всего, от их постоянной концентрации в крови, в связи с чем необходимо более частое введение этих препаратов. Эффективность аминогликозидов и фторхинолонов, напротив, находится в зависимости от их максимальной пиковой концентрации, и, следовательно, эти антибиотики требуют менее частого введения, а повышение их эффективности связано с созданием более высоких максимальных концентраций в плазме крови [4].Отёк мозга и повышение ВЧД
Все пациенты со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, скуловой симптом Бехтерева) или нейровизуализационных признаков отёка головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!
При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов). Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 часов или глицерол 10 % 250 мл каждые 6 часов в/в быстро. При назначении этих препаратов необходим контроль осмомоляльности плазмы крови. Введение осмотических диуретиков при осмомоляльности, превышающей 320 мосм/кг, даёт непредсказуемый эффект.
В качестве противоотёчного средства возможно применение 3 % раствора хлорида натрия по 100 мл 5 раз в сутки. Для повышения онкотического давления может быть использован раствор альбумина (предпочтение следует отдавать 20 % раствору).
Введение противоотёчных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Их назначение всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует пристального клинического, мониторного и лабораторного наблюдения за состоянием пациента.
Параллельно с назначением противоотёчных препаратов необходимо отменить или уменьшить дозы гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых в/в). При этом в большей мере ориентироваться следует на показатели среднего АД. Оптимальным в такой ситуации является прямое (внутриартериальное) измерение АД в режиме on-line.Нутритивная поддержка
Раннее и адекватное питание больных, так же как и восполнение водно-электролитных потерь, является обязательной и ежедневной задачей базисной терапии вне зависимости от места нахождения больного (реанимация, блок интенсивной терапии или неврологическое отделение). Развитие тех или иных нарушений глотания, а также нарушение сознания требуют незамедлительного проведения энтерального зондового питания. Расчёт необходимых доз нутриенов должен проводиться с учётом физиологических потерь и метаболических потребностей организма, тем более что при развитии ишемии наблюдается синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Недостаточность вводимых энтерально сбалансированных смесей требует дополнительного назначения парентерального питания [5].
Во всех случаях инсульта такое простое и рутинное мероприятие, как адекватное кормление больных, позволяет избежать множества осложнений и в конечном итоге повлиять на исход заболевания.Осложнения и их профилактика
Наиболее частыми осложнениями инсульта являются пневмония, уроинфекции, тромбоз глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Однако наиболее действенные мероприятия по предупреждению этих осложнений достаточно просты.
В настоящее время доказано, что подавляющее большинство пневмоний при инсульте возникает в результате тех или иных нарушений глотания и микроаспираций. Следовательно, тестирование и раннее выявление нарушений глотания является первоочередной задачей. Больным с нарушенным глотанием недопустим пероральный приём жидкостей – для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей.
Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приёма пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 минут. Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приёма пищи.
Катетеризация мочевого пузыря должна выполняться строго по показаниям с соблюдением правил асептики, так как большинство внутрибольничных инфекций мочевых путей связано с применением постоянных катетеров. Сбор мочи должен проводиться в стерильный мочеприёмник. При нарушении пассажа мочи по катетеру промывание его недопустимо, так как способствует развитию восходящей инфекции. В таком случае необходима замена катетера.
Для профилактики ТГВ всем больным показано ношение компрессионных чулок до полного восстановления нарушенных двигательных функций. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА также используются прямые антикоагулянты, предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам в связи с их лучшей биодоступностью, меньшей кратностью введения, предсказуемостью эффектов и отсутствием необходимости в жёстком лабораторном контроле у подавляющего большинства больных.Специфическая терапия ишемического инсульта
Специфическое лечение при ишемическом инсульте состоит в проведении реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоагулянтной) и нейропротекторной терапии.Реперфузионная терапия
В настоящее время фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ишемического инсульта не применяются [2], поскольку во всех исследованиях с применением данных препаратов была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящих к достоверно более высоким показателям летальности по сравнению с больным, получавшими плацебо.
Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение которого показано в течение первых трёх часов от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет [6].
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются позднее начало лечения (более трёх часов от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжёлый инсульт; уровень систолического артериального давления выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст.
При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10 % всей дозы для пациента вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение одной минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение одного часа.
Внутриартериальная тромболитическая терапия, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии, позволяет уменьшить дозу тромболитика и тем самым снизить количество геморрагических осложнений. Другим бесспорным преимуществом внутриартериального тромболизиса является возможность его применения в пределах 6-часового «терапевтического окна».
Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью тромбоэкстрактора Merci Retrieval System, показали, что быстрая реканализация окклюзированного сосуда наблюдалась в 48 % случаев, а частота геморрагической трансформации не превышала 7,8 % [7].
В случае невозможности проведения тромболизиса, после выполнения нейровизуализирующего исследования пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше должен быть назначен аспирин в суточной дозе 100-300 мг [2]. Раннее назначение аспирина снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30 % и 14-дневную летальность на 11 % [8].
Положительное влияние применения прямых антикоагулянтов у больных с инсультом в настоящее время не доказано [9]. В связи с этим гепарин не может быть использован как стандартное средство для лечения больных со всеми патогенетическими типами инсульта. Однако выделены ситуации, при которых назначение гепарина является оправданным: прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецедивирующие транзиторные ишемические атаки; кардиоэмболический инсульт; симптомная диссекция экстракраниальных артерий; тромбоз венозных синусов; дефицит протеинов C и S.
При применении гепарина необходимы отмена принимаемых антиагрегантов, контроль АЧТВ (строго обязательно при в/в введении гепарина) и более жёсткий контроль за гемодинамикой.
Учитывая антитромбин-(АТ)-III-зависимые эффекты нефракционированного гепарина, при его назначении необходимы определение активности АТ-III и введение свежезамороженной плазмы или других донаторов АТ-III в случае необходимости.
Применение изоволемической или гиперволемической гемодилюции также не нашло подтверждения в рандомизированных исследованиях. При этом следует учитывать, что величина гематокрита должна находиться в пределах общепринятых нормальных значений, так как превышение последних нарушает реологию крови и способствует тромбообразованию.Нейропротективная терапия
Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.
Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является Церебролизин, представляющий белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов. Защитные эффекты Церебролизина на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с тем препарат обладает выраженными нейротрофическими эффектами. Применение Церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне ишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Церебролизина при ишемическом инсульте [10], в которое было включено 146 больных (78 получали 50 мл Церебролизина и 68 – плацебо), было выявлено, что при применении высоких (50 мл) доз препарата отмечались достоверно более полный регресс двигательных нарушений к 21-м суткам и через три месяца от начала заболевания, а также улучшение восстановления когнитивных функций, что приводило к достоверно более полной степени функционального восстановления.
Эффективность применения больших доз (50 мл в сутки) Церебролизина у больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах заболевания была изучена в исследовании С. Коппи и Г. Баролин [11] с началом лечения не позднее трёх недель от начала инсульта. Авторы установили, что Церебролизин достоверно улучшает восстановление двигательных и речевых функций при очаге поражения в доминантном полушарии, способствует восстановлению бытовых и социальных навыков. У правополушарных больных, лечённых Церебролизином, было отмечено улучшение когнитивных способностей.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [12] была показана способность препарата в дозе 50 мл в сутки влиять на морфометрическую динамику очага поражения мозга у больных с ишемическим инсультом в виде уменьшения прироста размеров поражённой зоны по данным магнитно-резонансной томографии.
На фоне проводимой базисной и специфической терапии необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения с учётом индивидуальных факторов риска, а также мультидисциплинарная реабилитация с началом в первые 12-48 часов.
Таким образом, внедрение современных комплексных подходов к терапии ишемического инсульта (сочетание реперфузии и нейропротекции, а также ранней реабилитации на фоне выверенной базисной терапии) позволяет достичь значительных успехов в лечении больных с ишемическим инсультом.Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. 2003. № 8. С. 4-9.
2. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management. Update 2003 // Cerebrovasc Dis 2003;16: 311-337.
3. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. // Stroke 2000; 31:410-4.
4. Белобородов В.Б. // Инфекции и антимикробная терапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 60-66.
5. Попова Т.С. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ИД «М-Вести», 2002. С. 12-46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587.
7. Smith W., Sung G., et al. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Results of the MERCI Trial // Stroke. 2005; 36: 1432-1440.
8. ZhengMing Chen, Peter Sandercock et al. Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke. A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Stroke. 2000; 31: 1240-1249.
9. Sandercock P., Gubitz G., Counsell C. Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2004; 35: 2916.
10. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial // J Neural Transm. 2005 Mar; 112(3): 415-28. Epub 2004 Dec 7.
11. Коппи С., Баролин Г.С. Применение Церебролизина в терапии ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 10. С. 30-34.
12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В., Шамалов Н.А., Тихонова И.В., Смычков А.С. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и эффективности Церебролизина для лечения острого ишемического инсульта // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 11.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6166/

Исследовали представленность депрессивных расстройств по диагностическим критериям МКБ- 10 и шкале Цунга у 70 больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).   Клиническая диагностика по критериям МКБ-10 выявила наличие депрессии в 57,1% наблюдений. Уровень депрессии по шкале Цунга в среднем составил 57,3±32,3 баллов. Установлено, что у больных с кардиоэмболическим инсультом уровень депрессии по шкале Цунга статистически значимо выше, чем при атеротромботическом инсульте. Выявлена сильная корреляция    между уровнем депрессии и рядом УЗДГ—признаков атеросклеротического поражения интракраниальных артерий.

Depressive disorders in acute ischemic stroke in the Republic of Komi 

Investigated the representation of of depressive disorders on the diagnostic criteria of ICD-10 and Zung scale in 70 patients with acute ischemic stroke (IS). Clinical diagnosis by ICD-10 revealed the presence of depression in 57.1% of cases. Levels of depression on the scale of Zung averaged 57,3 ± 32,3 points. Found that in patients with cardioembolic stroke, depression rates Zung scale significantly higher than in atherothrombotic stroke. Found a strong correlation between the level of depression and some-USDG signs of atherosclerotic intracranial arteries.


Геморрагический ишемический инсульты: в чем различия?

Эмоциональные депрессивные расстройства относятся к факторам, отрицательно влияющим на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с мозговыми инсультами (МИ). Депрессия затрудняет оценку неврологического статуса, снижает мотивацию пациентов в реабилитационных мероприятиях, ухудшает качество жизни больных с МИ [1, 2, 3, 4].

Причины возникновения депрессии у больных с МИ полностью не установлены; обсуждается роль генетической предрасположенности, нарушений функционирования моноаминергических систем, стрессовых факторов, провоспалительных цитокинов, нейротрофического фактора мозга (BDNF) и др. [5, 6, 7].

Острый период ишемического инсульта (первые три недели) является важнейшим звеном в развертывании и течении острой сосудистой катастрофы головного мозга, он непосредственно отражает тяжесть МИ от особенностей протекания острого периода в немалой степени зависят ближайшие и отдаленные постинсультные медико-социальные исходы [8, 9].

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт кровь из заднего прохода
На 1 день после инсульта

В остром периоде МИ, по данным R. Kamassubbu et al. [10], A.B. Berg et al. [11], депрессия отмечается у 25,6-27% больных, а по результатам В.И. Скворцовой и соавт. [2] – в 48% случаев ишемического инсульта (ИИ). Поскольку сведения о депрессии в остром периоде ИИ в Республике Коми отсутствуют, целью нашей работы явилось изучение представленности депрессивных расстройств у больных в остром периоде ИИ на территории Республики Коми.

Под наблюдением находились 70 больных с ИИ, которые проходили лечение в остром периоде заболевания в Республиканской больнице Республики Коми (г. Сыктывкар). Среди них было 38 мужчин и 32 женщины в возрасте от 31 до 86 лет. Все они были жителями Республики Коми, 62 из них проживали в городе, а 8 — в сельской местности. Первичный ИИ был у 44 больных, повторный – у 26.

Диагноз ОНМК устанавливали на основании клинической картины (данных соматического и неврологического статуса), результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии, ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии, электрокардиографии, транскраниальной эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии. Согласно критериям TOAST [12], атеротромботический подтип ИИ отмечен у 49 больных, кардиоэмболический – у 12, лакунарный – у 9 пациентов.


ИНСУЛЬТ - Всё, что нужно знать про инсульты головного мозга

В комплексном исследовании, наряду с изучением неврологических и нейровизуализационных характеристик, у больных в остром периоде ИИ определялась представленность депрессивных расстройств с помощью клинических диагностических признаков депрессии (МКБ – 10), а так же шкалы депрессии Цунга [13]. Все пациенты находились в сознании и были доступны вербальному контакту и способны к выполнению локомоторных функций.

Диагностика депрессии по МКБ – 10 осуществляется на основе клинического наблюдения, беседы с больным с учетом анамнестических данных и объективной информации, полученной от знакомых и родственников больного и на основании диагностических критериев (МКБ – 10).

Диагностические признаки депрессии таковы: а) основные: пониженное или печальное настроение; утрата интересов или чувства удовольствия; повышенная утомляемость; б) дополнительные: снижение способности к концентрации внимания; заниженная самооценка и неуверенность в себе; идеи вины и самоунижения; мрачное пессимистическое видение будущего; суицидальные мысли или действия; нарушения сна; нарушения аппетита.

Для верификации тяжелого депрессивного эпизода в клинической симптоматике пациента ведущее место должны занимать три основных проявления депрессии, которые сочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами. Для диагностики депрессивного эпизода средней тяжести необходимо присутствие двух основных и трех дополнительных симптомов. Для выявления легкого депрессивного эпизода достаточно присутствие двух основных и двух дополнительных симптомов. При этом во всех трех вариантах депрессии основные его проявления должны длиться не менее 2 недель.

При статистической обработке полученных результатов подсчитывали M+m, а также проводили корреляционный анализ.


Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга): причины, симптомы, лечение, восстановление и прогноз

Полученные результаты

Клиническая диагностика по критериям МКБ – 10, проведенная нами у 70 больных в остром периоде ИИ, выявила наличие депрессии в 40 (57,1%) наблюдениях. По шкале Цунга, исследованной у 65 пациентов в остром периоде ИИ, показатель депрессии в среднем по группе составил 57,3 ± 32,3 баллов. При этом, с учетом индивидуальных показателей по шкале Цунга, легкая степень депрессии имелась в 31 (55,36%) случае, умеренная депрессия – 21 (32,3%), тяжелая депрессия – в 4 (6,2%); нормальные ипоказатели отмечены у 9 (13,8%) пациентов с ИИ.

Установлено, что у больных с кардиоэмболическим инсультом показатель депрессии по шкале Цунга статистически значимо выше, чем при атеротромботическом инсульте (соответственно показатели 68,8 ±23,4 и 56,6 ± 31,8 баллов; Р < 0,05).

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Срок оформления группы после инсульта
Инсульт по ишемическому типу это

Проведен корреляционный анализ между показателем шкалы Цунга с такими факторами, как уровень холестерина в крови, УЗДГ показателями: признаки атеросклеротического поражения интракраниальных артерий, гемодинамически значимое поражение артерий; двустороннее поражение артерий; уплотнение стенок артерий; фиброз сосудов, МРТ – данными: ишемический очаг поражения в левой гемисфере; обширное поражение, распространяющееся на несколько долей головного мозга. По результатам анализа выявлена сильная обратная связь между уровнем депрессии и такими УЗДГ факторами, как признаки атеросклеротического поражения интракраниальных артерий (r = -0,75), уплотнение стенок артерий (r = -0,80), фиброз сосудов (r = -0,79).

Таким образом, результаты наших исследований указывают на наличие признаков депрессии у 57,1% больных в остром периоде ИИ в Республике Коми. При этом преобладают случаи легкой или умеренной депрессии. У больных с кардиоэмболическим инсультом показатель депрессии по шкале Цунга достоверно выше, чем при атеротромботическом инсульте. Выявлена сильная обратная связь между уровнем депрессии с рядом УЗДГ — признаков атеросклеротического поражения интракраниальных артерий. На взаимосвязь факторов риска атеросклероза и депрессии указывают исследования Л.Д. Оздоевой [14], H. Tiemeier [15] и др.

Полученные нами результаты о частоте представленности депрессии у больных в остром периоде ИИ в Республике Коми близки к данным В.И. Скворцовой и соавт. [2], отметивших наличие депрессии в остром периоде ИИ в 48% случаях в московской популяции; в то же время, они заметно выше соответствующих показателей в зарубежных исследованиях — R. Ramssubbu et al. (10) и A. Berg et al. (11); данное обстоятельство, возможно, отражает влияние социальной составляющей в возникновении реактивной депрессии у больных в остром периоде ИИ.


"Стиль жизни": Реабилитация после инсульта

Полученные нами результаты следует учитывать при планировании и проведении всего объема рациональных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных в остром периоде ИИ в Республике Коми.

 

 

Т.А. Елкина, А.С. Осетров

Ижевская государственная медицинская академия


Лечение инсульта и современные технологии— Максим Домашенко

Республиканская больница Республики Коми, г. Сыктывкар 

Осетров Анатолий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Не работает кисть руки инсульт
Есть ли травы после инсульта

 

 

 


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. НЕВРОЛОГИЯ
Теги:А.С. Осетров, Ишемический инсульт, Острый период, Практическая медицина 01 (13) Неврология. Психиатрия, Представленность депрессии, Республика Коми, Т.А. Елкина
Использованные источники: http://mfvt.ru/depressivnye-rasstrojstva-v-ostrom-periode-ishemicheskogo-insulta-v-respublike-komi/

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ

Черных Е.А.1, Лавлинская Т.А.2, Лавлинская Л.И.3

1ORCID: 0000-0002-5741-0444, Ассистент, ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, 2ORCID: 0000-0002-8169-4336, Ассистент, ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, 3ORCID: 0000-0002-3526-3658, Доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ

Аннотация

Одной из основных задач практического здравоохранения и неврологической службы в частности, является снижение распространенности развития сосудистых заболеваний головного мозга, а в случае развития инсульта – оказание своевременной и эффективной высокотехнологичной специализированной медицинской помощи. Все пациенты с инсультом как можно в короткие сроки должны получить специализированную медицинскую помощь, а также пройти все необходимые последующие реабилитационные мероприятия. Все это позволит снизить показатели смертности и заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения.


Невролог Голиков К.В.: Основы неотложной ангионеврологии ишемический инсульт

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, смертность, инвалидность, реабилитация.

ChernykhE.A.1,Lavlinskаyа T.A.2, Lavlinskаyа L.I. 3

1ORCID: 0000-0002-5741-0444, Assistant, FSBEI HE «Voronezh state medical University N.N. Burdenko», Voronezh, 2ORCID: 0000-0002-8169-4336, Assistant, FSBEI HE «Voronezh state medical University N.N. Burdenko», Voronezh, 3ORCID: 0000-0002-3526-3658, МD, Professor, FSBEI HE «Voronezh state medical University N.N. Burdenko», Voronezh

EVALUATION OF FUNCTIONAL RESTORATION OF PATIENTS AFTER ISCHEMIC TYPE ACUTE DISORDER OF CEREBRAL CIRCULATION

Abstract


Невролог Голиков К.В.: Основы неотложной ангионеврологии - геморрагический инсульт

One of the main tasks of practical health care and neurological service in particular is to reduce the prevalence of cerebrovascular disease, and in the case of stroke – to render high-tech specialized medical care timely and effective. All patients with stroke should receive specialized medical care as soon as possible, as well as undergo all the necessary follow-up rehabilitation measures. All this will reduce the mortality and morbidity rates of acute cerebrovascular accidents.

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт у собаки признаки симптомы
Процедуры при реабилитации после инсульта

Keywords: cardiovascular diseases, stroke, mortality, disability, rehabilitation.

Актуальность. «В работе Л.И. Лавлинской, Е.А. Черных, Т.А. Лавлинской «Оценка основных факторов риска болезней системы кровообращения трудоспособного населения» отмечают, что основные причины неблагополучия общественного здоровья населения России связано с проблемой сверхсмертности (2015 г.:  Российская Федерация – 13,6‰, Воронежская область – 15,4‰),  низкой рождаемостью (2015 г.: РФ –12,8‰, Воронежская область – 11,1‰), низкой средней продолжительностью жизни (2015 г.: РФ – 71,4 лет), Воронежская область – 71,6 лет), высокой распространенностью социально-значимой патологии (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, травмы, туберкулёз, психические расстройства, сахарный диабет, алкоголизм, самоубийства и другое) [8, С. 192].


Инсульт

Сердечно-сосудистые заболевания – это собирательный термин, в который также входит нарушение мозгового кровообращения, являющееся одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Л.И. Лавлинская, Е.А. Черных в работе «Медико-социальные аспекты сердечно-сосудистой заболеваемости и пути профилактики» отмечают, что медико-социальная проблема данного заболевания заключается в высоких показателях смертности, инвалидизации населения, заболеваемости с временной утратой трудоспособности» [7, С. 178].

Похожие темы:
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт по ишемическому типу это

На сегодняшний день сосудистая патология центральной нервной системы по-прежнему является актуальной. «Инсульт занимает лидирующее место по количеству временной нетрудоспособности и инвалидности среди населения. Все пациенты с инсультом как можно в короткие сроки должны получить специализированную медицинскую помощь, а также пройти все необходимые последующие реабилитационные мероприятия» [7, С. 179].

Отсутствие современного и адекватного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, к росту летальности, бытовой и социальной дезадаптации больных. Согласно данным анализа, современное состояние профилактики и лечения больных с нарушением мозгового кровообращения нуждаются в совершенствовании и реорганизации.


Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг): причины, симптомы, прогноз для жизни

Цель исследования: оценка эффективности реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Похожие темы:
Дают бессрочную группу после инсульта
Инсульт по ишемическому типу это
Инсульт по ишемическому типу это

Материалы и методы.

Использовали метод социального исследования – выкопировка данных из учетно-отчетной документации медицинских организаций в специально разработанные формы учета: “Карты больного, госпитализированного по поводу инсульта” и “Карта больного инсультом, получавшего амбулаторное лечение”. Кроме этого, проводилось анкетирование больных с ОНМК через 1 месяц и 1 год от начала заболевания. Было обследовано 230 пациентов первого неврологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Воронежа.  Проводилось определение степени тяжести заболевания по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scal e, Brott T., Adams H.P., 1989), невозможность самостоятельных передвижений  по индексу мобильности Ривермида и оценка степени инвалидизации по шкале Рэнкина.

Анкетированием через 1 год были охвачены 98,0 % больных, при этом у 35,5% пациентов отмечалось минимальное восстановление, удовлетворительное – у 37,5%, полное лишь у 27,0%.

Результаты и обсуждение.

В исследовании пациенты среднего возраста (30-60 лет) составили 73,4%; пациенты пожилого возраста (61-75 лет) – 23,3 %; пациенты старческого возраста (75-90 лет) – 3,3%. Среди пациентов 48,4 % составили женщины, 51,6 % мужчины. Доля работающих пациентов составила 63,3 %.

В структуре заболеваемости острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) преобладают нарушения ишемического типа, составляющие около 80%. В последние годы частота ишемических инсультов в 2–3 раза превышает количество инфарктов миокарда.

Проблема ОНМК заключается не только в тяжести заболевания, но также в его последствиях, которые носят очень серьезный экономический и социальный характер.

Это связано с тем, что заболеваемость инсультом с каждым годом молодеет, риск ОНМК становится выше не только у пенсионеров, но и что очень важно с экономической точки зрения, у работающего – трудоспособного населения. Все это несёт в совокупности не только затраты на лечение, но и потерю трудовых ресурсов, что приводит к уменьшению финансовой выгоды работодателей, и снижению выплат в Фонд обязательного медицинского страхования.

В условиях специализированной поликлиники восстановительному лечению подлежат больные, которые после ОНМК имеют нарушения двигательные, чувствительные или речевые.

Для проведения восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК, направляют в поликлинику восстановительного лечения, которые сохранили способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, не имеющие соматических противопоказаний.

При определении степени тяжести заболевания установлено, что лёгкий инсульт перенесли 53,3%; инсульт средней степени тяжести 40,0%; тяжёлый инсульт – 6,7% пациентов.

Оценка степени инвалидизации показала, что лёгкие нарушения жизнедеятельности было у 26,6%; умеренные нарушения – у 36,6%; выраженные нарушения имело 30,0%; грубые нарушения жизнедеятельности – у 6,8 %.

Первостепенной задачей после инсульта является восстановление двигательной активности. Было установлено по индексу мобильности Ривермида: 0 баллов (невозможность самостоятельных передвижений) имело 6,8%; 1 балл (повороты в постели) – 26,6 %; 2 балла (переход в положение сидя – 16,6 %; 3 балла (равновесие сидя) – 33,3%; 4 балла (самостоятельное вставание) – 10,0%; 5 баллов (самостоятельное стояние) – 3,3 %; 7 баллов (ходьба по комнате) – 3,3 % больных.

Тромболизисная терапия у пациентов с ишемическим инсультом проведена у 6,8 % в стационарных условиях. При опросе установлено, что у части пациентов (5,2%) была проведена догоспитальная тромболитическая терапия. Известно, если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, то самым, правильным решением станет тромболизис. Эффективность данного метода доказывает статистика – догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%. Конечно же данная терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе, если есть наличие обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности расшифровки ЭКГ. Промедление вызова скорой помощи данные пациенты обосновывали, что надеялись на улучшение состояния. По данным департамента здравоохранения Воронежской области летальность от инсультов в регионе в 2016 г. составила16% при средней летальности по России до 25%.

Реабилитация после ишемического инсульта представляет собой комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально- экономических и профессиональных мероприятий.

Восстанавливаться таким больным  в стационаре помогает мультидисциплинарный подход: проводятся нейрологопедические и нейропсихологические занятия, арт-терапия, музыкотерапия, эрготерапия, механотерапия.

Несмотря на это, у группы пациентов, которых анкетировали через 1 год было установлено: степень бытовой адаптации отсутствовала или была минимальной в 27,3% случаев, в 40,1% случаев наблюдалась удовлетворительная адаптация, в 32,6% – достаточная и полная бытовая адаптация, к прежней профессиональной деятельности вернулись только 12,0% из числа заболевших, депрессия наблюдалась у 89,0% больных, из которых 29,8% страдали тяжелой формой депрессии. Это подтверждает то, что постинсультная депрессия является распространенным осложнением после инсульта. По статистике больше трети людей, перенесших инсульт, испытывают в дальнейшем на себе эту душевную патологию.

Выводы:

  1. В возрастной структуре наиболее уязвимыми ОНМК оказались мужчины в возрасте 50-65 лет. В структуре заболеваемости исследуемой группы преобладает ишемический инсульт легкой степени тяжести. На момент поступления в стационар в исследуемой группе чаще встречались умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности и преобладание низкого индекса активности, что говорит о повышении наступления инвалидизации пациентов.
  2. Низкий процент проведения тромболизисной терапии (ТЛТ) свидетельствует о позднем обращении пациентов за специализированной помощью (терапевтическим окном для ТЛТ являются первые 3 часа), это говорит о низкой осведомленности населения о такой серьезной патологии, как острое нарушение мозгового кровообращения, которое на период 2016 года занимает ведущее место среди причин смертности и инвалидности в России и Воронежской области.
  3. Следует отметить, что в постинсультном периоде у пациентов отмечалось выраженное депрессивное состояние, повышенная эмоциональность и состояние апатии. Спустя 1 месяц от начала инсульта депрессия наблюдалась у 89,0% больных, из которых 29,8% страдали тяжелой формой депрессии.
  4. На основании выявленных особенностей больным с ОНМК должна быть предложена комплексная реабилитация, включающая три этапа: совершенствование профилактики и улучшение качества диагностики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга на догоспитальном этапе; улучшение качества стационарной помощи в остром периоде; улучшение качества восстановительного лечения.

Список литературы / References

  1. Гусев Е. И. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская // Инсульт. Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2003. – № 8 – С. 4–9.
  2. Евзельман М. А. Оптимизация помощи больным с острым инсультом в нейрососудистом отделении / М. А. Евзельман, В. И. Байраков // Новые технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний. – 2006. – Часть IV. – С. 77-79.
  3. Иванова Г. Е. / Г. Е. Иванова, В. М. Шкловский, Е. А. Петрова и др. // Качество жизни. Медицина. – 2006. № 2 (13). – С. 62-70.
  4. Скворцова В. И. / В. И. Скворцова, М. А. Евзельман // Ишемический инсульт. – Орел: Из-во ОГУ. – 2006. – С. 4-16.
  5. Демиденко Т. Д. / Т .Д. Демиденко, Н. Г. Ермакова // Основы реабилитации неврологических больных. – СПб., 2004. – С. 21-27.
  6. Куташов В. А. Современная терапия цереброваскулярных заболеваний в Воронежском регионе / В. А. Куташов, И. Э. Сазонов, О. В. Ульянова. // Молодой ученый. – 2016. – №13. – С. 113-118.
  7. Лавлинская Л. И. Медико-социальные аспекты сердечно-сосудистой заболеваемости и пути профилактики / Л. И. Лавлинская, Е. А. Черных // Здоровье семьи – XXI век: материалы XVI Международной научной конференции. – Пермь: Из-во «ОТ и ДО», 2012. – С. 178-181.
  8. Лавлинская Л. И. Оценка основных факторов риска болезней системы кровообращения трудоспособного населения / Л. И. Лавлинская, Е. А. Черных, Т. А. Лавлинская // Международна научна школа “Парадигма”. Лято – 2015 сборник научни статии в 8 тома. Том 7. Медицина ВАРНА. – 2015. – С. 191-197.
  9. Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л. В. Стаховской, С. В. Котова. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 2013. – с. 400.
  10. Preventing stroke: saving lives around the word. / Strong K. [et al.] // Lancet Neurol. – 2007. – Т. 6, № 2. – P. 182-187.

Список литературы на английском языке / ReferencesinEnglish

  1. Gusev Ye. I. Epidemiologiya insul’ta v Rossii [Epidemiology of stroke in Russia] / Ye. I Gusev, V. I. Skvortsova, L.V. Stakhovskaya // Insul’t. Prilozheniye k Zhurnalu nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova [Stroke. Appendix to the Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov]. – 2003. – №8 – P. 4-9. [in Russian]
  2. Yevzel’man M. A. Optimizatsiya pomoshchi bol’nym s ostrym insul’tom v neyrososudistom otdelenii [Optimization of care for patients with acute stroke in the neurovascular compartment] / M. A. Yevzel’man, V. I. Bayrakov // Novyye tekhnologii diagnostiki i lecheniya nevrologicheskikh zabolevaniy [New technologies for diagnosis and treatment of neurological diseases]. – 2006. – Chast’ IV. – P. 77-79. [in Russian]
  3. Ivanova G. Ye. / G. Ye. Ivanova, V. M. Shklovskiy, Ye. A. Petrova and others // Kachestvo zhizni. Meditsina [Quality of life. Medicine]. – 2006. №2 (13). – P. 62-70. [in Russian]
  4. Skvortsova V. I. / V. I. Skvortsova, M. A. Yevzel’man // Ishemicheskiy insul’t [Ischemic stroke]. – Orel: Iz-vo OGU. – 2006. – P. 4-16. [in Russian]
  5. Demidenko Т. D. / D. D. Demidenko, N. G. Yermakova // Osnovy reabilitatsii nevrologicheskikh bol’nykh [Fundamentals of rehabilitation of neurological patients]. – SPb., 2004. – P. 21-27. [in Russian]
  6. Kutashov V.A. Sovremennaya terapiya tserebrovaskulyarnykh zabolevaniy v Voronezhskom regione [Modern therapy of cerebrovascular diseases in the Voronezh region] / V. A. Kutashov, I. E. Sazonov, O.V. Ul’yanova // Molodoy uchenyy [Young Scientist]. – 2016. – №13. – P. 113-118. [in Russian]
  7. Lavlinskaya L. I. Mediko-sotsial’nyye aspekty serdechno-sosudistoy zabolevayemosti i puti profilaktiki [Medico-social aspects of cardiovascular morbidity and ways of prevention] / L. I. Lavlinskaya, Ye. A. Chernykh // Zdorov’ye sem’i – XXI vek: materialy XVI Mezhdunarodnoy nauchnoy konferentsii [Family Health – XXI century: materials of the XVI International Scientific Conference]. – Perm’: Iz-vo «OT i DO», 2012. – P. 178-181. [in Russian]
  8. Lavlinskaya L. I. Otsenka osnovnykh faktorov riska bolezney sistemy krovoobrashcheniya trudosposobnogo naseleniya [Assessment of the main risk factors for diseases of the circulatory system of the able-bodied population] / L. I. Lavlinskaya, Ye. A. Chernykh, T. A. Lavlinskaya // Mezhdunarodna nauchna shkola “Paradigma”. Lyato – 2015 sbornik nauchni statii v 8 toma [International Scientific School “Paradigm”. Lato – 2015 collection of scientific articles in 8 volumes]. V. 7. Meditsina VARNA. – 2015. – P. 191-197. [in Russian]
  9. Insul’t: Rukovodstvo dlya vrachey [Stroke: A guide for doctors] / Pod red. L. V. Stakhovskoy, S. V. Kotova. – M.: OOO «Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo. – 2013. – p. 400. [in Russian]
  10. Preventing stroke: saving lives around the word. / Strong K. [et al.] // Lancet Neurol. – 2007. – Т. 6, №2. – P. 182-187.

Использованные источники: https://research-journal.org/medical/ocenka-funkcionalnogo-vosstanovleniya-bolnyx-posle-perenesennogo-ostrogo-narusheniya-mozgovogo-krovoobrashheniya-po-ishemicheskomu-tipu/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
arriba-fitness.ru

Комментарии закрыты.